出口堵塞、安全培训流于形式等因素导致火灾失控致2人死亡，企业总经理在内多名管理人员被追究刑责

2023年2月22日10时48分左右，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂发生火灾事故，事故导致2人死亡。

事故调查组调查认定这是一起因维修作业不当造成的生产安全责任事故。

事故直接原因：

锅炉房循环泵房2号循环泵出油口阀门关闭，进油口阀门开启，罗某某在拆除循环泵联轴器后导热油大量泄漏，引发火灾。

事故间接原因：

1．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂设备部主管、兼职安全员王某某，未认真履行安全生产管理职责，导致循环泵房东侧门长期堵塞，循环泵维修作业时未确认安全条件，导热油泄漏后应急处置不当。

2．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂，安全管理不到位，未制定检维修作业流程或安全操作规程，未按规定上报此次维修作业，导热油泄漏的较大风险辨识不全面，循环泵房东侧大门堵塞，应急处置能力不足，安全教育培训流于形式。

3．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂主要负责人夏某某，安全生产法律意识淡薄、不重视安全生产工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未督促做好本单位各项安全生产管理工作。

4．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂总经理夏某，未认真履行安全生产管理职责，未督促做好规章制度、安全操作规程制定，风险辨识等工作。

5．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂安全员王某某，未认真履行安全生产管理职责，未做好日常事故隐患排查、风险辨识等工作。

6.张浦镇人民政府属地监管责任落实不到位，安全监管工作开展不力，未督促企业做好各项安全生产管理工作。

责任追究：

1．王某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂设备部主管、兼职安全员，未认真履行安全生产管理职责，导致循环泵房东侧门长期堵塞，循环泵维修作业时未确认安全条件，导热油泄漏后应急处置不当，对事故发生负有主要责任。建议司法机关追究王某某刑事责任。

2．罗某某，事故中外来维修人员，在锅炉房循环泵房进行2号循环泵维修时，未确认进出口阀门开关情况，对事故发生负有直接责任。鉴于罗某某在事故后抢救无效死亡，建议不追究其相应责任。

3．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂，安全管理不到位，未制定检维修作业流程或安全操作规程，未按规定上报此次维修作业，导热油泄漏的较大风险辨识不全面，循环泵房东侧大门堵塞，应急处置能力不足，安全教育培训流于形式，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山市张浦彩印厂俱进路分厂进行行政处罚。

4．夏某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂主要负责人，安全生产法律意识淡薄，不重视安全生产工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未督促做好本单位各项安全生产管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对夏某某进行行政处罚。

5．夏某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂总经理，未认真履行安全生产管理职责，未督促做好规章制度、安全操作规程制定、风险辨识等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对夏某进行行政处罚。

6．王某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂安全员，未认真履行安全生产管理职责，未做好日常事故隐患排查、风险辨识等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对王某某进行行政处罚。

7．昆山市消防监管部门未按规定对企业进行定期消防检查，建议昆山市消防救援大队对相关监管人员履职情况进行调查处理。

8．张浦镇网格员安全巡查流于形式，对企业巡查中发现的部分安全隐患督促整改不力，建议昆山市纪委监委对负责事故单位监管网格员的履职情况进行调查处理。

9．张浦镇人民政府主要领导、分管安全生产和消防工作领导，对安全生产和消防工作重视不足，督促检查不力，建议昆山市安委办约谈张浦镇人民政府主要领导和分管领导，邀请昆山市纪委监委参加约谈。

10．张浦镇人民政府属地监管责任落实不到位，责成张浦镇人民政府向昆山市人民政府作出深刻书面检查。

2023年2月22日10时48分左右，位于昆山市张浦镇彩华路178号的昆山市张浦彩印厂俱进路分厂发生一起火灾事故，造成1人死亡，1人受伤，伤者于2023年3月10日4时50分抢救无效死亡。

事故发生后，苏州市领导高度重视，苏州市市长吴庆文，副市长顾海东相继作出批示，要求全面调查事故原因，严肃追查责任。苏州市副市长施嘉泓，苏州市应急管理局局长潘春华，昆山市委书记周伟，市长陈丽艳第一时间赶赴现场，指挥抢险救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了昆山市张浦彩印厂俱进路分厂“2·22”火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，市消防救援大队大队长、市市场监管局总工程师、张浦镇党委委员、市应急管理综合行政执法大队大队长任副组长，组员为市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇、市应急管理综合行政执法大队相关人员，邀请昆山市人民检察院、昆山市纪委监委派员参加。按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。  

经事故调查组认定，该起火灾事故是一起因维修作业不当造成的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

昆山市张浦彩印厂俱进路分厂是一家昆山市张浦彩印厂分支机构（非法人），成立日期为2015年10月12日，经营范围是包装装潢印刷品印刷，包装用品生产。夏某某是昆山市张浦彩印厂俱进路分厂的主要负责人（也是总公司昆山市张浦彩印厂的法定代表人），分厂总经理为夏某，分厂有完整的管理架构。

（二）事故涉及锅炉房情况

昆山市张浦彩印厂俱进路分厂锅炉房共有两台套导热油锅炉系统（含锅炉本体和锅炉范围内管道）。

出厂编号为14D139的锅炉（锅炉房东侧），使用登记证编号为锅苏CM1057,投用日期为2014年11月，制造单位是常州能源设备总厂有限公司，安装单位是昆山市华林锅炉压力管道工程有限公司，允许工作压力0.8MPa，允许使用温度290℃,介质为L-QB300有机热载体，闪点165℃，工作压力0.6MPa，出口温度260℃，回流温度250℃。有机热载体报告是KS-YJD-2023-00004，内部检验报告是KS-GGD(N)-2022-00148，下次检验日期为2024年12月；外部检验报告是KS-GGD(W)-2022-00369，下次检验日期为2023年12月，该台锅炉处于备用状态；

出厂编号为20G126的锅炉（锅炉房西侧），使用登记证编号为锅32苏EM10010(22),投用日期为2022年4月，制造单位是苏州奥德机械有限公司，安装单位为昆山市华林锅炉压力管道工程有限公司。允许工作压力0.8MPa，允许使用温度290℃,介质为L-QB300有机热载体，闪点144℃，工作压力0.6MPa，出口温度260℃，回流温度250℃,有机热载体报告是KS-YJD-2021-00190。安装监检报告为KS-GA-2022-00014，下次内部检验日期为2023年4月、下次外部检验日期为2023年4月，该台锅炉正常使用。

导热油作用：薄膜拉伸需要温度变化小这个重要的生产条件，而导热油具备极好的稳定性，导热油一直在管道内循环，通过热转换器转换成热风，来满足薄膜拉伸的各种温度的需要。

（三）事故现场勘查情况

1．该事故发生在锅炉房东侧的循环泵房内，泵房内共设置了4台循环泵（自东向西依次编号为1、2、3、4号），事故发生时，3号、4号循环泵处于在用状态，1号、2号循环泵处于停用状态（进油口阀门开启，出油口阀门关闭），循环泵房东侧大门长期堵塞，影响人员疏散，北侧安全门通畅；

2．2号循环泵有移动拆解痕迹，联轴器已经拆开，循环泵电机底座已经移位，泵壳紧固螺母已经卸下，泵盖接口法兰面有3cm的开口间隙，现场找到部分拆卸工具和螺母；

3．锅炉房内两台锅炉外保温层发现损坏脱落，控制柜烧毁，燃烧机外观轻微受损，两台锅炉设备本体完好，未发现变形、泄漏、破裂等失效的情况；

4．循环泵房内部分管道支吊架经高温灼烧变形失效，造成部分导热油管道失稳变形，大部分管道保温层烧损脱落。

（四）导热油泄漏原因分析

1．事故发生时相关人员正在对2号循环泵进行维修作业。维修时，2号循环泵进油口阀门处于开启状态、出油口阀门处于关闭的状态，泵体仍处于承压状态（工作压力约0.4Mpa）；

2．维修时在带压状态下拆卸循环泵泵盖，会导致温度250℃（出口温度260℃，回流温度是250℃）的导热油从泵盖法兰间隙处大量喷射泄漏，高温导热油遇到空气后部分迅速汽化，产生大量烟气，导热油的闪点为196℃，在泵房内相对密闭空间中，导热油的油气混合物浓度迅速提高，一旦遇到明火、静电、电火花等能迅速闪燃。

（五）导热油检测情况

在对昆山市张浦彩印厂俱进路分厂车间内残留导热油进行取样后，委托江苏省特种设备安全监督研究院进行检验，出具了《有机热载体委托检验报告》（KS-WT(YJD)-2023-0001）,导热油满足使用条件，闪点（闭口）为196℃。

（六）事故发生单位安全管理情况

1．该单位共有员工160人，未设置专门的安全生产管理机构，未配备专职安全员，有3名兼职安全员；

2．该单位锅炉房设备检维修设备由设备部负责，未制定检维修流程及安全操作规程；

3．该单位安全生产培训流于形式，锅炉工未接受导热油泄漏应急处置培训。经调查，2022年12月9日，锅炉工刘某某实际未参加公司组织的生产安全事故综合应急救援演练教育培训，培训记录表签名为事后补签；

4．锅炉房未配置砂子等专门的灭火物资，应急处置能力不足；

5．该单位风险辨识工作不全面，将导热油泄漏辨识为较大隐患，但未辨识出检维修作业过程中导热油泄漏的有害因素。

（七）尸体表面检验情况

1．根据《法医学尸体检验鉴定书》苏公昆物鉴(尸检）字2023第77号，根据郭某尸表检验所见，死者全身大部分皮肤软组织烧焦、炭化，双上肢呈“拳斗姿势”口鼻腔粘附黑色碳末等表现，符合烧死特征，结合现场勘查及调查访问情况，及苏州大学司法鉴定中心一氧化碳检验结果等情况分析，认为郭某符合烧死。

2．根据《法医学尸体检验鉴定书》苏公昆物鉴(尸检）字2023第75号，根据罗某某尸表检验所见，体表头面部及右下腹部大面积烧烫伤，并结合有关情况说明，罗某某符合烧伤致多脏器功能衰竭死亡。

二、事故经过及应急处置情况

2023年2月21日10时左右，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂锅炉工刘某某在巡检时发现循环泵房内2号循环泵联轴器靠近泵体位置导热油渗油，随即向设备主管王某某汇报，王某某要求其将2号循环泵停用待修，开启3号循环泵。王某某向集团公司设备部门进行了报备，随后王某某联系了公司长期合作的外来维修人员罗某某，协商维修事宜。

2月22日9时40分左右，罗某某进入昆山市张浦彩印厂俱进路分厂找到王某某，王某某将活动扳手、油封交给罗某某，让其至循环泵房进行维修，由当班锅炉工郭某配合。维修期间王某某接到罗某某电话得知维修过程中导热油泄漏，便打电话安排设备部朱某某等人前去协助关闭阀门。

10时45分左右，朱某某带领设备部员工王某某、何某某、顾某某等3人至循环泵房处发现有白烟冒出，随即上报并准备强行打开循环泵房东侧大门时，至10时48分左右，火灾发生。

事故发生后，10时49分昆山市消防救援大队119指挥中心接报火警，立即调派张浦专职队、特勤大队四站、千灯专职队、郭泽路专职队、高新区专职队、光电产业园专职队共21台消防车、109名消防救援人员赶赴现场。

10时58分，张浦专职队到场，11时00分，增援中队陆续到达现场，11时25分，火势被控制，11时30分，张浦专职队在锅炉房内东侧救出伤者罗某某，并及时送医救治，在锅炉房外西侧燃气调压站与围墙间空隙处救出郭某，经“120”急救人员确认，郭某当场死亡。至11时45分火势被扑灭。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故中伤亡人员情况

1．当场死亡人员，郭某，男，安徽宿州人。

2．受伤抢救无效死亡人员，罗某某，男，云南临沧人。

（二）直接经济损失

该起事故造成直接经济损失约为XXX万元（包含伤员救治、死亡赔偿金、丧葬费、财产损失费用等）。

四、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

锅炉房循环泵房2号循环泵出油口阀门关闭，进油口阀门开启，罗某某在拆除循环泵联轴器后导热油大量泄漏，引发火灾。

（二）间接原因

1．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂设备部主管、兼职安全员王某某，未认真履行安全生产管理职责，导致循环泵房东侧门长期堵塞，循环泵维修作业时未确认安全条件，导热油泄漏后应急处置不当。

2．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂，安全管理不到位，未制定检维修作业流程或安全操作规程，未按规定上报此次维修作业，导热油泄漏的较大风险辨识不全面，循环泵房东侧大门堵塞，应急处置能力不足，安全教育培训流于形式。

3．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂主要负责人夏某某，安全生产法律意识淡薄、不重视安全生产工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未督促做好本单位各项安全生产管理工作。

4．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂总经理夏某，未认真履行安全生产管理职责，未督促做好规章制度、安全操作规程制定，风险辨识等工作。

5．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂安全员王某某，未认真履行安全生产管理职责，未做好日常事故隐患排查、风险辨识等工作。

6.张浦镇人民政府属地监管责任落实不到位，安全监管工作开展不力，未督促企业做好各项安全生产管理工作。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂“2·22”火灾事故是一起因维修作业不当造成的生产安全责任事故。

五、日常监管情况

（一）安全生产监管情况

该企业未纳入市应急管理局及张浦镇年度检查计划，由张浦镇网格员进行日常检查，日常监管由网格巡查。网格员于2021年至事故发生前共检查8次，共发现安全隐患12条。发现的安全隐患主要集中在车间消防通道堵塞、安全责任制不完善、安全责任书未签订等，安全巡查流于形式，对企业巡查中发现的部分安全隐患督促整改不力。

（二）消防监管情况

经对事故单位调查，该单位原为三级消防重点监管单位，张浦镇派出所于2019年12月19日进行过消防检查，未开具检查记录。2022年9月21日，市消防救援大队张浦专职队告知该单位将由三级消防重点监管单位升级为二级消防重点监管单位，并要求提供相关材料。除此之外无消防部门对该单位进行过消防安全检查。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1．王某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂设备部主管、兼职安全员，未认真履行安全生产管理职责，导致循环泵房东侧门长期堵塞，循环泵维修作业时未确认安全条件，导热油泄漏后应急处置不当，对事故发生负有主要责任。建议司法机关追究王某某刑事责任。

2．罗某某，事故中外来维修人员，在锅炉房循环泵房进行2号循环泵维修时，未确认进出口阀门开关情况，对事故发生负有直接责任。鉴于罗某某在事故后抢救无效死亡，建议不追究其相应责任。

3．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂，安全管理不到位，未制定检维修作业流程或安全操作规程，未按规定上报此次维修作业，导热油泄漏的较大风险辨识不全面，循环泵房东侧大门堵塞，应急处置能力不足，安全教育培训流于形式，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对昆山市张浦彩印厂俱进路分厂进行行政处罚。

4．夏某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂主要负责人，安全生产法律意识淡薄，不重视安全生产工作，未认真履行法定安全生产管理职责，未督促做好本单位各项安全生产管理工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，对夏某某进行行政处罚。

5．夏某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂总经理，未认真履行安全生产管理职责，未督促做好规章制度、安全操作规程制定、风险辨识等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对夏某进行行政处罚。

6．王某某，昆山市张浦彩印厂俱进路分厂安全员，未认真履行安全生产管理职责，未做好日常事故隐患排查、风险辨识等工作，对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对王某某进行行政处罚。

7．昆山市消防监管部门未按规定对企业进行定期消防检查，建议昆山市消防救援大队对相关监管人员履职情况进行调查处理。

8．张浦镇网格员安全巡查流于形式，对企业巡查中发现的部分安全隐患督促整改不力，建议昆山市纪委监委对负责事故单位监管网格员的履职情况进行调查处理。

9．张浦镇人民政府主要领导、分管安全生产和消防工作领导，对安全生产和消防工作重视不足，督促检查不力，建议昆山市安委办约谈张浦镇人民政府主要领导和分管领导，邀请昆山市纪委监委参加约谈。

10．张浦镇人民政府属地监管责任落实不到位，责成张浦镇人民政府向昆山市人民政府作出深刻书面检查。

七、事故整改和防范措施建议

针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，避免类似事故的发生，提出如下整改建议：

1．昆山市张浦彩印厂俱进路分厂要深刻吸取事故教训，开展事故警示教育工作。要落实安全生产主体责任，制定、完善各项安全管理制度及安全操作规程，切实开展安全生产教育培训、事故隐患排查等安全生产管理工作，提高工人的安全意识及应急处置能力。要做好生产现场的安全管理工作，检维修作业前要按要求上报，要确认安全条件后方可作业。要保持各厂房通道顺畅，配备必需的应急处置物资。要重新进行风险辨识，全面、深入的辨识出各类风险。

2．张浦镇人民政府、昆山市应急管理局要将此次事故及时通报给辖区内有同类设备的企业，开展事故警示教育工作，举一反三，自省自警，吸取事故教训。张浦镇人民政府要加强日常的监管、执法力度，加大对各企业导热油炉及其配套设备在使用、检维修过程中的安全监管。同时要加强风险辨识工作的检查力度，较大风险要逐个核对，确保风险因素辨识齐全，管控措施可靠、可用。昆山市应急管理局要将导热油炉及其配套设备列入日常检查范围，并建立长效管理机制，加强对同类企业的安全监管。

3．张浦镇人民政府、昆山市消防救援大队要督促消防安全监管人员全面履行监管职责，按要求、规定开展消防安全检查。昆山市消防救援大队要督促各单位做好消防安全工作，加强对消防通道堵塞的检查力度，防止类似事故发生。

昆山市张浦彩印厂俱进路分厂“2·22”火灾事故调查组